國家醫保局：按病種付費基本實現全覆蓋

2025年醫保支付方式改革藍皮書發布會暨趨勢交流會4月18日在北京舉行。國家醫療保障局醫藥管理司副司長徐娜在致辭中表示，支付方式改革目前已取得積極成效。按病種付費基本實現全覆蓋，形成全國“一盤棋”。

徐娜介紹說，截至目前，全國393個統籌地區中實施按病組(DRG)付費191個、按病種分值(DIP)付費200個，天津與上海兼具兩種付費模式，實現了統籌地區全覆蓋、符合條件的醫療機構全覆蓋，病種覆蓋率達到95%，醫保基金覆蓋率達到80%。

她還介紹說，支付機制不斷完善，政策工具更加豐富，其中特例單議、預付金、意見收集、談判協商和數據工作組五大機制不斷完善。支付方式改革成效初顯，醫、保、患三方初步共贏。例如，基金運行平衡，使用效率提升；醫療機構獲得更多醫保結余，內部收入結構改善；患者就醫經濟負擔減輕，住院自負費用穩中有降。

徐娜也指出，支付方式改革目前還存在醫療費用增長與支付方式管理之間存在矛盾、整體改革質量仍有較大提升空間、改革多方協同合力發揮不充分三大挑戰。未來將采取統籌推進多元化支付體系建設、加快完善配套管理機制、加強支付改革工作協同、著力提升數智化管理水平等舉措，緊盯三年行動計劃收官重點任務，穩妥推進2.0版分組落地實施，聚焦提質增效，持續推進醫保支付改革走深走實。

國家醫保局醫保中心副主任隆學文在致辭中表示，作為改革執行者，醫保經辦系統始終秉持“服務民生、保障公平、提升效率”，取得積極成效。

隆學文介紹說，支付方式經辦規范化、標準化水平不斷提升。今年1月，國家醫保局印發《按病種付費醫療保障經辦管理規程(2025版)》。新版規程是對2021試行版規程的繼承和發展，并結合近三年支付方式改革實踐進行了優化完善，以適應按病組和病種分值付費2.0版分組方案和工作機制的要求。

隆學文表示，異地就醫住院費用納入按病種付費管理穩步推進。截至一季度末，除了6個省級統籌省份和11個不作為就醫地的統籌地區以外，23個省份的235個統籌區開展了省內異地就醫住院費用納入按病種付費管理，177個統籌區已實際付費。

他還提到，醫保結算改革蹄疾步穩、縱深突破。2024年在國家層面統一和完善醫保基金預付制度，支持基金運行安全的地區，在年初向信用良好的定點醫療機構預付資金。2025年一季度預付總規模為723億元，有效破解醫院墊資難題，助力公立醫院輕裝上陣，將更多資源投入到學科建設和服務優化中。截至3月底，全國24個省份實施醫保基金即時結算，覆蓋定點醫藥機構24.67萬家，撥付金額1657億元，有效緩解了醫院運營壓力，為醫療服務質量提升注入“源頭活水”。

在18日的活動中，由《中國醫療保險》雜志社研創、社會科學文獻出版社出版的首部醫保支付方式改革藍皮書——《中國醫療保障支付方式改革發展報告(2023-2024)》正式發布。藍皮書就當前的醫改重點，以政策為導向，民生關懷、社會效益為出發點，全方位回顧我國醫保支付方式改革進展成效，精選部分國家和地區醫保支付方式的先進改革經驗，并對下一階段醫保支付方式改革形勢和重點進行展望，提出相關對策建議。該書集理論與實踐于一體，為醫保部門、醫療機構、高等院校、科研部門的理論研究和實踐工作提供有效參考，具有較強的權威性和指導性。

來自國家醫保局、中國醫療保險研究會、首都醫科大學國家醫療保障研究院，以及高校院所、醫療機構、地方醫保部門的上百名代表出席了當天的活動，共同分析研判當前醫保支付方式改革工作的形勢及發展趨勢，研討醫保支付方式改革提質增效的對策建議。